NUOVE LINEE GUIDA SULLA NASCITA – Commento di Carla Joly e Claudia Touscoz – I parte

LE NUOVE LINEE GUIDA SULLA NASCITA SONO STATE PUBBLICATE DAL MINISTERO DELLA SALUTE A DICEMBRE 2010 E SONO CONSULTABILI ON LINE SUL SITO DEL MINISTERO, HANNO VISTO LA LUCE IN UN MOMENTO MOLTO BUIO DELLA STORIA DELL’OSTETRICIA ITALIANA. SIAMO AL PRIMO POSTO IN EUROPA PER QUANTO RIGUARDA LA MEDICALIZZAZIONE DELLA NASCITA (parto indotto, episiotomie, analgesia peridurale). IL TASSO DI TAGLI CESAREI IN ALCUNE REGIONI OLTREPASSA IL 60 % CON UNA MEDIA NAZIONALE DEL 30-40% A FRONTE DELLA PERCENTUALE MASSIMA CONSIGLIATA DALL’ O.M.S. DEL 15%. Nella loro impostazione, si sente l’eco del piano nazionale “Changing Childbirth” varato negli anni ’90 in U.K. Questo documento, pubblicato nel 1993 e adottato come politica governativa nel 1994 in Inghilterra, era la più radicale revisione dei servizi materni dal 1948, ed è stato molto ben accolto dalle ostetriche inglesi in quanto, dopo indagini cognitive rivolte alle donne per sapere quale figura professionale preferivano in gravidanza, metteva in primo piano a garante della continuità dell’assistenza, la figura dell’ostetrica e la sua autonomia professionale.

In questa rivoluzione inglese furono individuati i principi della Midwifery, detti anche delle quattro C, che sono:

1- Women Centered assistance cioè un’assistenza in cui al centro viene posta la donna.

2- Choice cioè diritto di scelta, valore della scelta preventiva informata e non solo consenso informato a decisioni prestabilite.

3- Continuity cioè diritto alla continuità dell’assistenza da parte dello stesso operatore sanitario o di un piccolo team.

4- Control cioè potere decisionale alla donna (empowerment).

I servizi materni inglesi mettevano quindi al centro la donna, dovevano essere accessibili, utilizzare efficientemente le proprie risorse, essere effettivi e coinvolgere la donna nella pianificazione dei servizi stessi. Venivano inoltre individuati gruppi particolari di utenti quali le teenagers, madri disabili, tossicodipendenti, emarginate e minoranze etniche, con esame delle loro esigenze specifiche rispetto alla popolazione femminile complessiva. Vediamo in dettaglio cosa sono le novità di queste Linee Guida Italiane, che arrivano dopo 20 anni rispetto al piano sanitario inglese. L’introduzione affronta il tema dell’importanza della comunicazione e della continuità dell’assistenza, con un ruolo primario dell’ostetrica, per mettere al centro la donna facendo riferimento a studi ed evidenze consolidate e codificate in U.K. ormai dal 1994 con il Changing Childbirth.

Abbiamo evidenziato in caratteri maiuscoli le principali novità, il nostro commento critico è in corsivo e abbiamo suddiviso l’argomento in due paragrafi: Gravidanza e Gravidanza a termine/ Parto.

GRAVIDANZA.

Le novità sono molte, si evidenzia l’importanza dell’informazione e del coinvolgimento della donna e dei familiari nella relazione con i sanitari. LA CARTELLA CLINICA VIENE AFFIDATA ALLA DONNA che la trattiene con sé, portandola ai controlli successivi. Sono consigliati almeno QUATTRO INCONTRI con la donna in gravidanza, in cui è prevista la consegna di materiale informativo scritto ed un PRIMO INCONTRO di durata maggiore degli altri, in cui si DISCUTE con la donna un piano, riguardo alla tempistica e al contenuto degli incontri successivi. Test e accertamenti devono essere effettuati, se possibile, IN OCCASIONE DI QUESTI QUATTRO INCONTRI PER RIDURRE ALLA GESTANTE IL DISAGIO DI DOVERSI SPOSTARE PIU’ VOLTE.

Affidare la cartella clinica alla donna è importante in quanto così è la donna ad avere maggior controllo (una delle tre C dei principi della Midwifery ), la cartella è di sua proprietà, ha la possibilità di condividere con i famigliari tutte le informazioni in essa contenute, per poterne discutere con loro su quanto avviene negli incontri con i sanitari. Il materiale informativo è molto importante, in quanto la donna può così essere anche stimolata a approfondire le tematiche che le interessano e a richiedere ulteriori informazioni. Eseguire controlli con test e accertamenti in occasione degli incontri con il personale ostetrico riduce lo stress e dovrebbe contribuire a diminuire la spesa sanitaria in quanto implica una minore frammentazione dei servizi. La donna incontrerebbe comunque sempre personale qualificato ostetrico, per rispondere in queste occasioni a eventuali domande con la possibilità di approfondire la conoscenza reciproca.

“DAL NOSTRO PUNTO DI VISTA (di noi che stiamo commentando le nuove linee guida ) LA DIFFICOLTA’ STA IN UN PROFONDO CAMBIAMENTO CULTURALE CHE DEVE AVVENIRE NELL’AMBITO DELLA NASCITA. IL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA INOLTRE E’ COSTITUITO DA AZIENDE SANITARIE E LO SCOPO PRIMARIO DI UN’AZIENDA E’ IL PROFITTO. IL SISTEMA DI POTERE MEDICO MASCHILE INOLTRE DOVREBBE ACCETTARE DI RIDARE IL SUO POTERE E LA SUA CENTRALITA’ ALLA DONNA, MA QUESTA ACCETTAZIONE PUO’ VENIRE SOLO IN SEGUITO ALL’ AFFERMAZIONE DELLE DONNE DI ASSUMERSI RESPONSABILMENTE IL PROPRIO POTERE SIA COME DONNE CHE COME OSTETRICHE. NELL’OSTETRICIA ISTITUZIONALE ITALIANA INVECE TUTTO RUOTA ATTORNO ALLA FIGURA DEL MEDICO CHE E’ PROTAGONISTA E DECIDE. LA FIGURA DELL’OSTETRICA IN ITALIA E’ ANCORA DA VALORIZZARE, SAPPIAMO DA STUDI ED EVIDENZE CHE MAGGIORE E’ IL NUMERO DELLE OSTETRICHE E MAGGIORE E’LA POSSIBILITA’ DI UNA DONNA DI PARTORIRE SPONTANEAMENTE (più ostetriche, meno cesarei). OGGI IN ITALIA MOLTI UTENTI DEL SERVIZIO SANITARIO NON SANNO NEMMENO QUAL’E’ LA DIFFERENZA TRA UN MEDICO, UN’OSTETRICA O UNA DOULA, APPUNTO PERCHE’ LA GRAVIDANZA E’ ASSIMILABILE A UNA MALATTIA, DIVENTA INCONCEPIBILE UNA FIGURA CHE SI OCCUPA DI FISIOLOGIA E DI RIPRISTINARE LA SALUTE DELLA DONNA. LA GRAVIDANZA E IL PARTO NON SONO MALATTIE, MA L’ESPRESSIONE DEL MAGGIOR POTENZIALE FEMMINILE, RIGUARDANO LA COPPIA CHE CONCEPISCE E COME TALE L’UNICO FATTORE DI PATOLOGIA E’ RAPPRESENTATO – PER PERSONE SANE – DAL FATTO CHE LA NASCITA SIA DISTURBATA E CHE NON POSSA GODERE DEL RISPETTO E DELLA PRIVACY SUFFICIENTE. IN ITALIA C’E’ ANCHE DA SOMMARE AL PROBLEMA CULTURALE UNA GRAVE CRISI ECONOMICA CHE SPINGE LE DONNE A LAVORARE IL PIU’ A LUNGO POSSIBILE IN GRAVIDANZA (SPESSO IN CONDIZIONI PRECARIE), COSA CHE INDUCE UN AUMENTO CONSIDEREVOLE DELLO STRESS CHE PUO’PORTARE COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA, DELLA NASCITA E DEL PUERPERIO. INOLTRE C’E’ UN DIVARIO ENORME TRA IL NORD, IL CENTRO E IL SUD DEL PAESE: MENTRE NEL CENTRO NORD POSSIAMO TROVARE PERCENTUALI OSPEDALIERE ANCHE DEL 10% DI TAGLI CESAREI (L’OMS CONSIGLIA UNA PERCENTUALE MASSIMA OTTIMALE DEL 15%), NEL SUD LA REGIONE CALABRIA E’ IN TESTA CON IL 67% DI TAGLI CESAREI, LA CAMPANIA SEGUE CON IL 60%”

Il PRIMO INCONTRO IN GRAVIDANZA deve avvenire idealmente entro la decima settimana quindi deve essere precoce, lo scopo è informativo sui servizi pertinenti presenti nel territorio di residenza. Importanti sono: la SCELTA INFORMATA (e non solo il consenso informato), l’informazione sui BENEFICI DI LEGGE che riguardano la maternità e la paternità, su STILI DI VITA adeguati e test di SCREENING SPECIFICI da eseguire, INFORMAZIONI SULLA DIAGNOSI PRENATALE (anche qui si parla di informare, non si fa una semplice prescrizione). SI PROPONE L’ECOGRAFIA QUALORA CI SIA UN DUBBIO SULL’EPOCA DI INSORGENZA DELLA GRAVIDANZA. L’ECOGRAFIA PER L’INDAGINE DI ANOMALIE FETALI DEVE ESSERE ESEGUITA TRA LA 19 E LA 21 SETTIMANA. Questa indagine consente di: compiere una scelta riproduttiva consapevole e decidere per tempo una eventuale interruzione di gravidanza secondo la legge 194, preparare i genitori alla gestione di disabilità, eventuali trattamenti, cure palliative, programmare la nascita in centri specializzati e considerare eventuali interventi intrauterini. LA MISURAZIONE DELLA TRASLUCENZA NUCALE NON E’ RACCOMANDATA COSI’ COME IL TEST DELL’ALFAFETOPROTEINA. NON CI SONO PROVE DI EFFICACIA DELL’INDAGINE ECOGRAFICA CONDOTTA NEL TERZO TRIMESTRE ALLO SCOPO DI INDIVIDUARE ANOMALIE FETALI, NE’ PROVE CHE L’INDAGINE ECOGRAFICA DEL TERZO TRIMESTRE ABBIA RICADUTE SU ESITI RILEVANTI PER LA SALUTE MATERNA E FETO – NEONATALE. IL RISCHIO DI ABORTO (si adopera il termine perdita fetale) DOPO L’AMNIOCENTESI E’ DELL’1,9%, DOPO LA VILLOCENTESI DEL 2%.

LA SCELTA INFORMATA E’ BEN DIVERSA DAL CONCETTO DI CONSENSO INFORMATO DATO A DELLE DECISIONI PRESE DAL MEDICO SU CUI NON C’E’ TEMPO DI RIFLETTERE. SCELTA INFORMATA VUOL DIRE AVERE TUTTE LE INFORMAZIONI ESISTENTI IN BASE AD EVIDENZE SCIENTIFICHE, AVERE INFORMAZIONI SU TUTTI I SERVIZI PRESENTI SUL TERRITORIO, POTER DISCUTERE SU STILI DI VITA, SCREENING SPECIFICI, PIANO DEL PARTO, PER POTER PRENDERE UNA DECISIONE INSIEME AL PARTNER, DECISIONE CHE NON DEVE PER FORZA ESSERE ASSIMILABILE A QUELLA PROPOSTA DAI SANITARI. L’ECOGRAFIA COME DA EVIDENZE SCIENTIFICHE NON E’ INDISPENSABILE, MENTRE OGGI IL SISTEMA MEDICO ASSISTENZIALE SI BASA PREVALENTEMENTE SU QUESTA. CONOSCERE UNA PERSONA E’ IL PIU’GRANDE FATTORE DI SICUREZZA (COME DIMOSTRATO DA NUMEROSI STUDI SCIENTIFICI), NEGLI OSPEDALI SI LAVORA SEMPRE CON PERSONE SCONOSCIUTE. INVECE SEGUENDO CON CONTINUITA’ UNA GRAVIDANZA SI PUO’ AVERE LA PERCEZIONE CLINICA CHE LA GRAVIDANZA PROCEDE BENE E IL BAMBINO CRESCE (QUINDI LA PLACENTA FUNZIONA) E QUESTO DATO CLINICO SARA’ CONFERMATA DALLA MISURAZIONE DELL’ADDOME CON IL CENTIMETRO E L’ECOGRAFIA SERVIRA’ SOLO IN CASO DI DUBBIO CLINICO”

Nel SECONDO TRIMESTRE l’incontro ha lo scopo di ESAMINARE E DISCUTERE CON LA DONNA gli esiti di test di screening registrandone i risultati nella cartella che la donna porta con sé, OFFRIRE LO SCREENING PER IL DIABETE GESTAZIONALE, RILEVARE LA PRESSIONE ARTERIOSA.

SI PARLA ANCORA IN TERMINI DI DISCUTERE PROPORRE NON DI PRESCRIZIONE DA ESEGUIRE”

QUALORA LA DONNA ABBIA SCELTO DI ESEGUIRE L’ECOGRAFIA MORFOLOGICA TRA LE 19 E 21 SETTIMANE E SI SIA RILEVATO CHE L’ORIFIZIO UTERINO E’ COMPLETAMENTE O IN PARTE RICOPERTO DALLA PLACENTA VIENE OFFERTA UN’ECOGRAFIA ALLA 32 SETTIMANA.

ANCHE QUI ECOGRAFIA SOLO IN CASO DI GRAVE COMPLICANZA OSTETRICA CHE RENDE IMPOSSIBILE IL PARTO A TERMINE PER LA VIA NATURALE”

NEL TERZO TRIMESTRE si esaminano e discutono con la donna i risultati degli esami eseguiti, registrandone i risultati nella cartella che la donna porta con sé, si rileva la pressione, si misura la distanza sinfisi-fondo (cioè si controlla la CRESCITA FETALE con il centimetro e non con l’ecografia) e si informa la donna dell’offerta di CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA.

DAL NOSTRO PUNTO DI VISTA PROPORRE DEGLI INCONTRI O CORSI SOLO NEL TERZO TRIMESTREDI GRAVIDANZA E’ UNA MODALITA’ TARDIVA”

… continua!

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Pubblicato in Gravidanza, Notizie e pensieri, Parto

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